Le mythe du contrôle tout puissant
#18 Donnons du sens aux contrôles !
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Tout long too read 🥱
❌ Plus de contrôles ne signifie pas plus de sécurité
Des erreurs évidentes passent parfois entre les mailles de plusieurs vérifications, comme l’anecdote du billet de spectacle l’illustre parfaitement.
💊 Dans l’industrie pharma, même chose : on continue parfois à rater des erreurs critiques malgré une cascade de contrôles en amont. Pourquoi ? Parce qu’on confond le but des contrôles, on surcharge les équipes, on dilue les responsabilités et… on oublie d’expliquer pourquoi chaque contrôle est important.
✅ Les bons réflexes :
Clarifier le rôle et le timing de chaque contrôle
Former sur la finalité, pas juste sur la méthode
Alléger les surcouches, renforcer ce qui compte
Introduire des méthodes comme V.A.K. pour sécuriser l'attention sur les points critiques
Observer, discuter, réajuster — avec bienveillance
Un bon contrôle est celui qui a du sens, pas celui qui coche une case !
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Le roi Lion 🦁
Je vais vous parler d’une anecdote que j’ai vécue il y a quelques années. J’allais voir le spectacle du Roi Lion. C’était il y a quelques temps et il n’y avait pas de digitalisation ou de contrôle automatique des billets comme on peut l’avoir aujourd’hui.
On s’installe à nos places, le spectacle va commencer dans quelques minutes. Mais il y a une agitation devant nous de la part des ouvreuses car 4 personnes possèdent des billets pour les mêmes places assises 🤯
Après quelques minutes, l’une des ouvreuses remarques que 2 personnes ont des places pour le spectacle de la semaine prochaine ?!
Mais comment est-ce possible que 2 personnes entrent dans une salle de spectacle avec des billets datées du mauvais jour ?
🥸 Mon œil d’AQ s’interroge sur la situation :
Le billet a été contrôlé par 3 personnes différentes : l’agent de sécurité, une personne au niveau des portes qui oriente les visiteurs et la personne qui s’occupe du placement,
Malgré ces 3 vérifications, personne n’a détecté le mauvais jour. Les 2 premiers ont dû voir que le billet était bien pour le spectacle sans vérifier la date,
Le dernier a probablement regardé les places juste pour installer les personnes,
L’agent de sécurité a probablement aussi la responsabilité d’assurer la sécurité des personnes avec la vérification des sacs et donc ne regarde pas vraiment le billet. Et de toute façon, qui vient à son spectacle le mauvais jour ? Sachant qu’en plus il doit faire vite pour ne pas créer une file d’attente trop longue,
Est-ce que les responsabilités de chaque personne contrôlant le billet sont claires ? Est-ce que l’un regarde qu’une partie se disant de toute façon il y a quelqu’un qui vérifie par la suite ?
Finalement, la personne qui a détecté le mauvais jour est celle qui a fait « l’investigation » quand il y a eu un problème.
👉 Pour conclure, augmenter le nombre de contrôles n’est pas forcément la solution. Ce réflexe, souvent bien intentionné, peut au contraire créer des lourdeurs dans le système, diluer les responsabilités et masquer les vrais problèmes.
Une approche plus efficace consiste à mieux concevoir les contrôles, plutôt qu’à en ajouter.
Trois leviers peuvent aider à restaurer du sens et de la valeur :
1- Donner du contexte aux contrôles
Un contrôle n’est jamais neutre. Il prend tout son sens quand il s’inscrit dans une logique claire : pourquoi cette vérification, à ce moment précis, et pour quoi faire ?
Par exemple, dire simplement « tu dois vérifier cette donnée » n’est pas suffisant. Dire : « à cette étape, tu dois vérifier cette information car elle conditionne la bonne réalisation de cette étape » donne à l’opérateur une vision de l’impact de son geste. Le contrôle devient alors un acte de responsabilité, pas une action vide de sens.
2- Définir clairement les responsabilités
Un contrôle mal attribué est un contrôle mal réalisé.
On ne demande pas à l’agent de sécurité de vérifier les billets pendant qu’il assure la sécurité de la salle. C’est une question d’alignement entre mission, compétence et charge de travail. Clarifier qui fait quoi – et pourquoi – est essentiel pour que le contrôle reste efficace et légitime.
3- Placer le contrôle au bon moment
Un bon contrôle est timé avec justesse : ni trop tôt, ni trop tard.
Vérifier la validité d’un billet à l’entrée d’une salle fait sens. Le faire après que tout le monde est assis ne sert plus à grand-chose. Dans l’industrie, c’est la même logique : un contrôle réalisé trop en amont ou trop en aval peut perdre son efficacité, voire devenir contre-productif. Il faut penser le contrôle comme une intervention ciblée dans un processus, et non comme une simple étape à cocher.
En résumé, mieux vaut un contrôle bien conçu qu’un contrôle de plus. L’enjeu n’est pas de rassurer à coup de surcouches, mais de construire une culture de la maîtrise, fondée sur la compréhension, la pertinence et la responsabilité.
Et dans la vraie vie (d’une industrie pharmaceutique) ?
Soyons honnêtes : qui n’a jamais vécu cette situation ?
Une non-conformité sur les mentions variables détectée en cours de lot... alors qu’on avait déjà réalisé 17 IPC. Ou encore, un calcul non-conforme pendant la fabrication, malgré la vérification du calcul par une autre personne.
Et souvent, cette erreur est enfin repérée mais trop tard au changement d’équipe ou à la revue du dossier de lot.
Mais alors, pourquoi n’a-t-elle pas été vue avant ? Pourquoi tous ces contrôles successifs n'ont pas permis de lever l’anomalie ? 🤔
Le plus souvent, on solutionne le problème en ajoutant un contrôle supplémentaire.
Par exemple, on se dit : « On va demander au chef d’équipe de vérifier, lui au moins, il connaît l’importance de ce point, il le fera bien. ». Mais si on rajoute ce point dans sa journée de travail, c’est comme demander à un videur de contrôler les sacs et la date des billets en même temps. Il y a un moment où il sera moins vigilant sur une partie car il a d’autres activités qui l’attendent.
Surtout si, en parallèle, on est en train de mettre la pression pour accélérer les changements de lot, ne soyons pas surpris que des raccourcis soient pris… y compris pendant les contrôles critiques.
🔍 Revenons aux bases : pourquoi ces contrôles existent ?
Un contrôle efficace, ce n’est pas juste un tampon dans un dossier. C’est un acte qui a du sens, avec un objectif précis. Et trop souvent, on mélange les genres.
Prenons le cas d’un paramétrage non-conforme des mentions variables :
✅ Les contrôles de démarrage sont faits pour vérifier le bon paramétrage de la ligne : mentions, format, articles de conditionnement.
C’est le contrôle critique du conditionnement.
✅ Les IPC en cours de lot servent à détecter les dérives potentielles : défaut d’impression, boîtes abîmées, problèmes de colisage mais pas à vérifier que les mentions variables ont été paramétrés correctement au début du lot
Vous croyez vraiment que, pour un contrôle réalisé (dans la majorité des cas) toutes les 30 min, les personnes reprennent vraiment le dossier de lot, les instructions de conditionnement et l’Ordre de Fabrication pour vérifier le format de la date ? Alors que les opérateurs doivent aussi gérer la machine, remplir le dossier de lot, et s’assurer que tout va bien ?
🛑 Donc non, les IPC toutes les 30 minutes ne servent pas à vérifier ce que vous auriez dû sécuriser au démarrage. Et surtout pas si c’est la même personne qui a fait les deux. Il est important de donner du sens aux opérateurs en différenciant les 2 types de contrôles.
❓Mais vos opérateurs le savent-ils vraiment ?
Savent-ils pourquoi ils font ce contrôle, à quel moment, et pourquoi c’est important ?
Sont-ils conscients de la différence de criticité entre les étapes ? Et donc de l’importance et de la concentration à donner à chaque contrôle.
Et si on faisait autrement ?
Avez-vous déjà envisagé d’introduire une méthode plus robuste, comme la méthode V.A.K. (Visuel, Auditif, Kinesthésique) pour sécuriser des contrôles critiques ? 🧠 Cette méthode permet de concentrer l’attention en utilisant différentes aires cérébrales lors du contrôle pour augmenter l’attention pour diminuer le risque d’erreur surtout pour des contrôles critiques : on regarde, on lit à voix haute, on compare physiquement les documents, on bouge.
C’est simple, mais redoutablement efficace pour éviter les erreurs humaines.
La méthode V.A.K. va mobiliser la vue, le V, l’audition, le A, et le mouvement, le K pour Kinesthésique
Et si ces contrôles sont si critiques, avez-vous défini des critères d’habilitation au démarrage de lot aussi rigoureux que ceux du vide de ligne ? Avec une réhabilitation périodique ?
Et pour finir, est ce que vous réalisez régulièrement des observations de tâches ou vérifier la bonne réalisation de ces contrôles pendant le tour de terrain ? Il est important de s’assurer qu’il n’y a pas dérive pour tous ces contrôles que vous avez identifiés comme critique.
🛠️ Et maintenant à vous de jouer, que pouvez-vous faire dès aujourd’hui ?
Choisissez un contrôle IPC : démarrage de lot, vide de ligne, mentions variables, IPC périodique…
Observez les opérateurs en train de le faire. Posez-leur la question :
– Pourquoi ce contrôle est fait ?
– Qu’est-ce que ça change pour le patient s’il est mal fait ?
Un problème d’étanchéité est un risque de dégradation du produit prématurée, des mentions erronées sur une date de péremption ou le numéro de lot c’est un problème de traçabilité empêchant la libération du lot
Notez les écarts entre la procédure et la pratique.
Est-ce qu’ils ont tous la même méthode ?
Est-ce que les documents sont clairs ?Félicitez ce qui est bien fait. Et pour les dérives :
– Prenez le temps d’échanger avec bienveillance
– Cherchez à comprendre les causes réelles
– Adaptez la documentation ou la méthodologie du contrôle si besoinUtiliser les 15’min qualité pour ouvrir la discussion sur l’importante et l’objectif des contrôles réalisés dans vos départements.
🎬 Conclusion
Ce n’est pas le nombre de contrôles qui garantit la qualité, mais la compréhension de leur utilité, leur pertinence, et leur exécution au bon moment.
Plutôt que de multiplier les vérifications, construisons une culture où chacun sait ce qu’il vérifie, pourquoi il le fait, et quelles sont les conséquences pour le patient en cas d’erreur. C’est comme pour le billet du Roi Lion :
👉 Si personne ne sait ce qu’il doit vraiment regarder, on peut contrôler trois fois sans rien voir.
🛠 Alors plutôt que d’ajouter un énième contrôle, posez-vous les bonnes questions :
Ce contrôle est-il au bon endroit ?
Est-il compris et bien réalisé ?
Est-il pertinent et proportionné ?
Et surtout : protège-t-il vraiment le patient ?
Mieux vaut un bon contrôle que trois mauvais.
Ce n’est pas une question de quantité, mais de qualité, de clarté et de responsabilité.
🔗 Ressources
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Ce mois-ci, profitez en ressources exclusives sur la bibliothèque de la Communauté 🔐 :
Une fiche reflexe expliquant le contrôle V.A.K
Comment faire une observation de tache
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Et si vous voulez en savoir plus sur les contrôles VAK : consultez cette vidéo !
Des conseils pour réaliser une observation de tache : écoutez ce podcast
Et il y aussi cet épisode sur les erreurs humaines
